Dejar la metformina antes de una cirugía es una medida preventiva recomendada por organizaciones médicas como la American Diabetes Association para reducir el riesgo de acidosis láctica, una complicación metabólica rara pero potencialmente grave. Durante el período perioperatorio, factores como la deshidratación, la hipoperfusión tisular y el deterioro de la función renal pueden aumentar la acumulación de metformina en el organismo. Aunque la incidencia de acidosis láctica es muy baja, la suspensión temporal del medicamento permite un manejo quirúrgico más seguro. Este artículo explica por qué se suspende la metformina, cuándo hacerlo según el tipo de procedimiento, y cómo mantener el control glucémico durante este período crítico.
Respuesta Rápida: La metformina debe suspenderse la mañana de la cirugía para minimizar el riesgo de acidosis láctica, una complicación metabólica rara asociada con deterioro de la función renal y estrés quirúrgico.
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La metformina es un medicamento antidiabético oral ampliamente utilizado para el control de la diabetes tipo 2. Aunque generalmente es segura y bien tolerada, existe una preocupación específica relacionada con su uso en el contexto quirúrgico: el riesgo de acidosis láctica, una complicación metabólica rara pero potencialmente grave.
La acidosis láctica asociada a metformina (MALA, por sus siglas en inglés) se define como una elevación del lactato sérico ≥5 mmol/L con pH ≤7.35 en pacientes que toman metformina. Esta complicación ocurre típicamente cuando existen condiciones concurrentes como lesión renal aguda, sepsis, hipoxia o insuficiencia hepática. Durante la cirugía, varios factores pueden aumentar este riesgo: la reducción del flujo sanguíneo a los tejidos (hipoperfusión), la deshidratación, el ayuno prolongado, y el uso de medios de contraste yodados en ciertos procedimientos.
La metformina se elimina principalmente por los riñones, y según la FDA, está contraindicada en pacientes con una tasa de filtración glomerular (eGFR) <30 mL/min/1.73m². Cualquier deterioro de la función renal durante el período perioperatorio puede provocar su acumulación.
La American Diabetes Association (ADA) recomienda suspender la metformina y otros antidiabéticos orales la mañana de la cirugía. Esta medida preventiva busca minimizar el riesgo de acidosis láctica, aunque es importante destacar que la incidencia real de esta complicación es muy baja, estimada en aproximadamente 3 a 10 casos por 100,000 pacientes-año. La decisión de suspender la metformina debe individualizarse según el tipo de cirugía, el estado de salud del paciente y la función renal basal.
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El momento óptimo para suspender la metformina antes de una cirugía depende del tipo de procedimiento y del riesgo individual del paciente. Las recomendaciones actuales de la American Diabetes Association (ADA) indican suspender la metformina y otros antidiabéticos orales la mañana de la cirugía.
Para cirugías mayores o procedimientos que involucran anestesia general, se sigue la recomendación estándar de suspender la metformina la mañana del procedimiento. Aunque algunos protocolos hospitalarios pueden ser más conservadores y recomendar suspenderla 24 horas antes, especialmente en pacientes con factores de riesgo adicionales como enfermedad renal crónica o procedimientos con alto riesgo de compromiso hemodinámico.
Para procedimientos con medio de contraste yodado, las recomendaciones del American College of Radiology (ACR 2024) establecen:
Para contraste intravenoso: continuar la metformina si el eGFR ≥30 mL/min/1.73m² y no hay lesión renal aguda.
Suspender la metformina si el eGFR <30 mL/min/1.73m², hay lesión renal aguda, o se administrará contraste intra-arterial.
Si se suspende la metformina, se debe reevaluar la función renal aproximadamente 48 horas después del procedimiento antes de reanudarla.
Para cirugías menores ambulatorias, la recomendación de la ADA sigue siendo suspender la metformina la mañana de la cirugía, incluso para procedimientos de bajo riesgo.
Es fundamental que los pacientes no suspendan la metformina por su cuenta. La decisión debe ser tomada por el equipo quirúrgico en consulta con el médico que maneja la diabetes del paciente, considerando factores como la función renal, el tipo de cirugía, la duración esperada del ayuno y el riesgo de descompensación glucémica.
Aunque la acidosis láctica asociada a metformina es rara, sus consecuencias pueden ser graves cuando ocurre. Comprender los riesgos específicos ayuda a justificar las precauciones perioperatorias.
Acidosis láctica es el riesgo principal. Durante la cirugía, el estrés fisiológico, la hipoperfusión tisular y los cambios en el metabolismo pueden favorecer la producción de lactato. La metformina inhibe la gluconeogénesis hepática (incluyendo la conversión de lactato a glucosa), lo que puede reducir la eliminación de lactato en situaciones de hipoxia o lesión renal aguda. Los síntomas incluyen náuseas, vómitos, dolor abdominal, hiperventilación (tachipnea), letargo, confusión y, en casos graves, shock y fallo multiorgánico. La mortalidad asociada a acidosis láctica puede ser significativa, particularmente cuando ocurre en el contexto de enfermedades críticas concurrentes.
Deterioro de la función renal es otro factor crítico. La cirugía puede causar lesión renal aguda debido a hipotensión, pérdida de sangre, deshidratación o uso de medicamentos nefrotóxicos. Dado que la metformina se elimina exclusivamente por vía renal, cualquier disminución de la función renal puede provocar acumulación del fármaco y aumentar significativamente el riesgo de acidosis láctica. Los pacientes con enfermedad renal crónica preexistente tienen un riesgo particularmente elevado.
Interacciones con medios de contraste representan una preocupación adicional. Los medios de contraste yodados pueden causar nefropatía inducida por contraste, especialmente en pacientes con diabetes o enfermedad renal. La combinación de metformina con función renal comprometida post-contraste crea un escenario de alto riesgo.
Otros factores de riesgo incluyen:
Insuficiencia cardíaca congestiva
Enfermedad hepática significativa
Consumo excesivo de alcohol
Sepsis o infección grave
Hipoxia o insuficiencia respiratoria
Señales de alarma que requieren evaluación médica inmediata incluyen: taquipnea persistente, dolor abdominal intenso, confusión, náuseas/vómitos persistentes, o deterioro del estado general. Si se sospecha acidosis láctica, se debe acudir inmediatamente a urgencias para evaluación que incluya gasometría arterial, lactato sérico y función renal.
Es importante enfatizar que cuando se siguen las precauciones apropiadas y se suspende la metformina según las indicaciones, estos riesgos se minimizan significativamente.
La suspensión temporal de la metformina requiere un plan alternativo para mantener el control glucémico durante el período perioperatorio. El enfoque depende del tipo de diabetes, el control glucémico previo y la complejidad de la cirugía.
Para pacientes con diabetes tipo 1: Es crucial NUNCA omitir la insulina basal, incluso durante el ayuno. Generalmente se administra el 60-80% de la dosis habitual de insulina basal de acción prolongada. Puede ser necesario proporcionar soporte con dextrosa para prevenir hipoglucemia. Para procedimientos mayores, considerar infusión de insulina intravenosa.
Para pacientes con diabetes tipo 2 bien controlada que toman solo metformina, muchos pueden manejarse sin medicación adicional durante el período perioperatorio breve, especialmente si la cirugía es menor y el ayuno es corto. El monitoreo frecuente de la glucosa (cada 4-6 horas) es esencial. Si los niveles de glucosa superan 180 mg/dL, puede ser necesaria insulina de acción rápida en dosis correctivas.
Insulina subcutánea es la opción más común para el control glucémico perioperatorio. La ADA y la Sociedad de Endocrinología recomiendan:
Insulina basal: Administrar 60-80% de la dosis habitual de insulina de acción prolongada para proporcionar cobertura basal.
Esquema basal-bolo con corrección: Preferible al uso exclusivo de insulina según escala móvil, que no se recomienda como monoterapia.
Infusión de insulina intravenosa: Reservada para cirugías mayores, pacientes críticamente enfermos o cuando se requiere control glucémico estricto (objetivo 140-180 mg/dL).
Para pacientes que toman múltiples medicamentos antidiabéticos, el manejo es más complejo. Otros medicamentos orales como sulfonilureas también se suspenden la mañana de la cirugía debido al riesgo de hipoglucemia durante el ayuno. Los inhibidores de SGLT2 deben suspenderse 3-4 días antes debido al riesgo de cetoacidosis euglucémica.
Consideraciones nutricionales son importantes. El ayuno prolongado puede causar tanto hiperglucemia (por liberación de hormonas de estrés) como hipoglucemia (por falta de ingesta). La administración de soluciones intravenosas con dextrosa puede ser necesaria para prevenir hipoglucemia, especialmente en pacientes que reciben insulina.
Reinicio de la metformina debe ocurrir solo cuando:
El paciente tolera la vía oral
La función renal es estable (verificar creatinina sérica)
No hay signos de infección, sepsis o inestabilidad hemodinámica
Han transcurrido al menos 48 horas desde cualquier procedimiento con contraste (si se suspendió por este motivo)
Se recomienda consultar con endocrinología cuando persisten niveles de glucosa >180 mg/dL, ocurre hipoglucemia, o en regímenes complejos de insulina.
La American Diabetes Association recomienda suspender la metformina la mañana de la cirugía. Para procedimientos con medio de contraste o en pacientes con función renal comprometida, puede ser necesario suspenderla 24-48 horas antes según indicación médica.
Incluso para cirugías menores ambulatorias, se recomienda suspender la metformina la mañana del procedimiento. La decisión debe ser tomada por su equipo médico considerando su función renal y el tipo específico de cirugía.
Puede reiniciar la metformina cuando tolere la vía oral, su función renal sea estable, no haya signos de infección o inestabilidad, y hayan transcurrido al menos 48 horas desde cualquier procedimiento con contraste si aplica.
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